案件详情:2013年2月21日14时40分许,被告石标驾驶皖KW5068号本田客车由北向南行使至颍上县刘集乡卫生院十字路口路段时,与由西向东骑自行车的李德军发生刮擦,致李德军全身多发性损伤,骨盆骨折。李德军受伤后在颍上县人民医院住院治疗43天,花去医疗费37606.06元。该事故经颍上县交警大队认定:“驾车人石标的违法行为及其过错是造成此次事故的全部过错,驾车人李德军无过错。”2013年6月24日,安徽公平司法鉴定所对李德军的伤情鉴定意见为:“1、被鉴定人李德军因车祸致全身多发性损伤,其中骨盆骨折畸形愈合,构成X(十)级伤残。2、被鉴定人李德军损伤休息期限为伤后180天,伤后90天需1人护理,同时期需增加营养。3、被鉴定人李德军腰5椎体滑脱内固定物取出费用约需人民币8000元,不包括手术可能出现的意外情况所需费用。”事故发生后,在原告李德军住院治疗期间,被告石标仅支付医疗费6160元,为赔偿事宜,原告索要无果,为此诉至法院。又查明:肇事车辆皖KW5068号本田客车在保险公司购买了交强险和第三者责任保险,保险金额分别为12万和30万。
保险公司在答辩中称:原告请求的赔偿数额过高,医疗费应扣除20%的医保用药,专家诊断费无发票均不应支持。
本院查明的事实为:2013年2月21日14时40分许,被告石标驾驶皖KW5068号本田客车由北向南行使至颍上县刘集乡卫生院十字路口路段时,与由西向东骑自行车的李德军发生刮擦,致李德军全身多发性损伤,骨盆骨折。李德军受伤后在颍上县人民医院住院治疗43天,花去医疗费37606.06元(其中包含部分医保用药和3000元专家会诊费)。该事故经颍上县交警大队认定:“驾车人石标的违法行为及其过错是造成此次事故的全部过错,驾车人李德军无过错。”2013年6月24日,安徽公平司法鉴定所对李德军的伤情鉴定意见为:“1、被鉴定人李德军因车祸致全身多发性损伤,其中骨盆骨折畸形愈合,构成X(十)级伤残。2、被鉴定人李德军损伤休息期限为伤后180天,伤后90天需1人护理,同时期需增加营养。3、被鉴定人李德军腰5椎体滑脱内固定物取出费用约需人民币8000元,不包括手术可能出现的意外情况所需费用。”事故发生后,在原告李德军住院治疗期间,被告石标仅支付医疗费6160元,为赔偿事宜,原告索要无果,为此诉至法院。
又查明:肇事车辆皖KW5068号本田客车在保险公司购买了交强险和第三者责任保险,保险金额分别为12万和30万。
对于保险公司答辩的20%的医保用药以及专家诊断费无发票不予赔偿的意见,审判中存在两种意见:一种意见认为,20%的医保用药不予赔偿是保险合同中约定的事项,应按保险合同的约定执行;专家诊断费无发票也不应该支持。另一种意见认为:这两种费用都是医院为治疗伤者需要而收取的合理费用,保险公司应当予以赔偿。
我本人同意第二种意见。理由是:1、关于20%的医保用药问题,保险合同中关于该项的约定减轻了保险人的责任,加重了相对方的责任,本身就是霸王条款,其实是无效的约定。20%是从哪来的?为什么不是5%或10%?医保用药属于广普药、常用药,比较廉价,医院使用这类药有利于降低医疗成本,是应该得到鼓励的。医保用药不赔的唯一理由就是保险公司认为医保用药可以从医疗保险中报销,这事实上是不可能的,医疗保险解决的是人生病时的治疗费用和无责任人的意外受伤者的治疗问题,交通事故属于有责任人的损伤,不符合医保报销的条件;医保部门不可能给予报销。如果保险公司对这部分用药也不予赔偿,对当事人是不公平的,况且保险公司在诉讼中也没有举证证明用药清单中的哪些药属于医保用药,应承担举证不能的法律责任;所以,不管从哪个角度上讲,20%的医保用药不赔是没有任何理由的。2、关于专家诊断费问题,经查,专家诊断费实际上就是专家会诊费,由于治疗医院受医疗水平和医疗条件的限制,医院经常聘请院外的专家为患者会诊,目的是使患者能够得到更好的救治,收取的会诊费是为了支付院外专家的报酬,不是医院收取的,所以医院没有出具正规发票,但费用是客观发生的,而且是治疗必须的,凭医院的证明完全可以认定。
法院审理认为:公民的生命健康权和合法的民事权益受法律保护,任何组织和个人不得侵犯。该事故造成原告李德军十级伤残属实,使得李德军蒙受经济损失也属实。被告石标驾驶机动车上路行驶,未遵守通过没有交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察指挥的交叉路口时,应当减速慢行,并让行人和非机动车先行的原则,其违法行为是造成此次非道路事故的根本原因,具有全部过错,驾车人李德军无过错。被告石标应承担全部赔偿责任,但肇事车辆在保险公司购买了交强险和第三者责任保险,且本次事故发生在保险期间内,李德军的各项损失应依法由保险公司在保险限额内直接向其赔偿。原告李德军要求两被告赔偿经济损失91381.96元的诉讼请求,合理部分,本院予以支持。李德军受伤后在住院期间请专家诊断,是为得到更好的治疗,其配备腰椎矫形器具,也是为配合治疗、有利于腰椎的矫正和康复,为此支出费用并无不妥,保险公司的该抗辩意见显系无理,本院不予采纳。关于医保用药问题,保险公司在诉讼中没有举证证明用药清单中的哪些药属于医保用药,应承担举证不能的法律责任,对保险公司的该项抗辩本院亦不予支持。
法院最终依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第(七)项,《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条第一款、第十五条第(六)项、第十六条、第二十二条、第四十八条,《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第(二)项,《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条,最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十三条、第十四条、第十六条的规定,做出如下判决:
一、被告中国人寿财产保险股份有限公司阜阳市中心支公司赔偿原告李德军损失78131.96元;
二、被告石标给付原告李德军伤残鉴定费1500元;
三、被告中国人寿财产保险股份有限公司阜阳市中心支公司补偿被告石标垫付的医疗费6160元;
四、驳回原告李德军的其他诉讼请求。
以上一、二、三项于本判决生效之日起十日内履行完毕。
该判决宣判后各方当事人均未上诉,现在判决已经生效并自动履行完毕。