异议人（当事人或利害关系人）……（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。 

    申请执行人……（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。

    被执行人……（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。

    利害关系人……（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。

    ……（法院）受理的申请执行人……与被执行人……执行一案中（写明执行案件的基本情况），异议人对法院的……(写明对法院执行异议的申请事项)。事实与理由如下：

    一、……

    二、……

    三、……

    综上、……（写明执行异议的请求事项）

XXXX年XX月XX日

                                                签名（盖章）